患者知情同意权是被写入法律的一个伦理学概念，是保障患者参与医疗决策、维护其合法权益的重要原则，是指导医疗机构开展诊疗活动的基础。

在医疗服务活动中，医务人员的告知义务与患者的知情同意权相对应。《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，对医务人员的告知义务作了较为详细的规定。

笔者选取2014年2019年北京市各级法院审结的731件医疗机构违反告知义务的侵权责任案件，分析医务人员违反告知义务的风险点，为完善医疗机构告知工作、保障患者知情同意权提供对策。

案件情况分析

笔者对“北大法宝”司法案例库进行检索并下载判决文书，以“知情﹢告知﹢说明”为关键词检索全文，案由为“医疗损害责任纠纷”，文书类型为“判决书”，审结日期为“2014年1月1日-2019年12月31日”。

通过以上检索策略，最终确定案件731件，涉及患者734名、医疗机构748所、告知环节834项。然后，从判决书中提取案件一般特征、患方基本信息、医疗机构基本信息、医疗机构违反告知义务的责任认定情况、医疗机构违反告知义务的风险点。经统计，得出如下结果。

案件一般特征。在731件案件中，2018年审结的案件最多，共158件，占21.6%；93.2%的案件通过开庭审结，半数以上案件通过一审程序审结。

医患双方基本信息。案件涉及的患者以男性略多；患者年龄以“60岁以下”的比例最高；患者以城镇居民为主；79.0%的患者委托了律师。医疗机构的经营性质以非营利最多，占92.6%；级别以三级为主，占80.6%；92.0%的医疗机构委托了律师。

责任认定情况。95.2%的案件进行了鉴定，鉴定形式以司法鉴定为主。违反告知义务为案件唯一过错的仅占16.0%，而合并其他诊疗过错共同构成案件过错的占84.0%。法院判决医疗机构违反告知义务与患者损害后果之间存在因果关系的占77.0%，承担赔偿或补偿责任的占81.2%。

医疗机构违反告知义务的风险点。违反告知义务在住院患者中出现比例最高；违反告知义务排名前三位的科室依次是外科、内科、产科。

笔者将告知环节分为诊疗环节和非诊疗环节，将诊疗环节分为一般诊疗活动和特殊诊疗活动。其中一般诊疗活动分为诊断/检查、用药、转诊以及其他4个方面。根据法律法规，参考《手术操作分类代码国家临床版3.0》，将特殊诊疗活动分为手术、介入治疗、诊断性操作、治疗性操作、临床试验以及其他6个方面。

731件案件共涉及告知环节834项，其中诊疗环节最多，特殊诊疗活动以手术违反告知义务居首，一般诊疗活动以诊断/检查违反告知义务为主。诊疗环节共涉及违反告知义务内容1179项，排名前三位的依次为医疗措施/诊疗方案、医疗风险、病情。在非诊疗环节中，违反尸检告知义务占比最高。

对策与建议

强化内部培训和考核。医务人员违反告知义务有两个突出特点：一个是易发性，一个是高赔偿。从数据看，违反告知义务为案件唯一过错的仅占16.0%，而合并其他诊疗过错共同构成案件过错的却占84.0%，这提示未告知或告知不到位是引发医疗诉讼的重要“导火线”。除民事赔偿或补偿外，《医疗纠纷预防与处理条例》对违反告知义务作了明确的行政处罚规定，这对医疗机构及其医务人员履行告知义务提出了更高要求。

医疗机构应予以高度重视，不断提高医务人员的风险意识。一方面，系统梳理法律法规，制定结构化、标准化的告知内容和流程，加大对医务人员的培训力度，使医务人员了解告知的概念、环节、内容以及遵守法律法规的重要性。另一方面，应制定标准化的告知检查清单，定期检查医务人员告知落实情况，将医务人员告知作为绩效评价的重要内容，减少因告知不到位引发的医疗投诉和医疗诉讼。

加强关键环节风险防控。非营利性三级医疗机构在违反告知义务案件中占比较高，可能与其诊疗人次多、出院人数多、住院手术例数多、床位周转次数快、床位使用率高、平均住院日短等因素有关。这类机构的医务人员工作量大，与患者接触、沟通时间短，在一定程度上影响了告知的质量，需要引起重视。

诊疗环节更易发生违反告知义务的情况，这与诊疗工作是医疗机构的核心和基础性工作，且法律法规明确规定了诊疗活动中的具体告知义务有关。

外科出现违反告知义务的比例最高，是内科的2.5倍，尤其是手术患者中更容易出现违反告知义务的情况。这与医务人员对手术患者告知不到位，手术患者医疗风险大、住院时间相对较长、诊疗项目多、告知环节和告知内容相对较多有关。因此，医务人员应该注意加强对告知关键环节的风险把控。

采用个体化告知方法。医务人员充分告知、患者具备知情同意能力、患者自愿是实现患者有效知情同意的三大要素。

从数据看，医务人员对医疗措施/诊疗方案和医疗风险告知不到位的比例最高，超过80%。《民法典》规定，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况。因此，医务人员要建立以患者为中心的告知模式，考虑患者不同的社会背景、理解能力和诊疗需要，采用个体化告知方法。

除采用传统的口头告知、书面签字等形式外，要积极采用多媒体资源（包括视频、可靠的互联网资源和教育手册等），对诊疗环节（病情、医疗措施/诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案、医疗费用等）和非诊疗环节（尸检、病历/药品封存、纠纷解决方式、安全保障等）进行全面告知，帮助患者通过可视化、通俗化方式知晓他们面临的治疗选择，最大限度地保障患者自主权和知情同意权。